Rayon Wilis Sekartaji

Komisariat Jaya Stamba • Cabang Nganjuk

Nama Lengkap Sesuai KTP/KTM *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) (Opsional)

Boleh dikosongkan jika belum memiliki KTP.

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor WhatsApp Aktif *

Email Aktif (Opsional)

Perguruan Tinggi / Kampus *

NIM *

Fakultas

Program Studi (Prodi)

Alamat Rumah (Sesuai KTP) *

Alamat Domisili Mahasiswa (Kos/Kontrakan) Sama dengan KTP

Asal SD/MI

Asal SMP/MTs

Asal SMA/MA/SMK

Cukup ketik username

Riwayat keikutsertaan

Golongan Darah

Riwayat Penyakit (Bila Ada)

Orientasi Profetik, Minat, atau Passion

Motivasi Mengikuti MAPABA

Bisa Menyusul Saat Screening

Pas Foto Formal

Foto/Scan KTP

Foto KTM / Suket Kampus